西部计划志愿者报名登记表

姓 名

性 别

照

片

民 族

出生年月

政治面貌

身份证号码

健康状况

既往病史

联系电话

电子信箱

家庭所在地

省 市（地区）

家庭通迅

地址及电话

学 历

院（系）专 业

特 长

服务意向

意向1： ；

意向2： ；

意向3： ；

是否服从分配： □ 服从；□不服从

是否从事过共青团工作： □ 是； □否

是否愿意兼任乡镇团委副书记：□ 愿意；□不愿意

服务期

1年

个人简历

志愿服务

经历

大学期间

课程成绩

大学期间

奖励和处分

本人承诺

1．以上填写内容全部属实。

2．如入选西部计划，我同意服务期间户口、档案保留在毕业高校，服务期满后通过双向选择落实工作单位，学校再发报到证。

报名者签字： 年 月 日

所在院（系）党组织意见

（盖章）

年 月 日

高校项目办意 见

（盖章）

年 月 日

备 注